超3億的高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等慢性病患者，消耗我國70%的衛(wèi)生資源，占據(jù)我國人口死因的八成以上……慢病，已成為危害百姓健康的大敵。
數(shù)據(jù)背后，凸顯出多種慢病并存、老年患者居多的現(xiàn)狀和困局。一方面，他們上大醫(yī)院看病打怵犯難，常穿梭于不同專科門診，看一次病忙一天；另一方面，如果選擇社區(qū)醫(yī)院，又對基層診治水平缺乏足夠信任。看慢病難、看慢病慢，成了相關醫(yī)療機構亟需破解的問題。
黨的二十大報告提出，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。如何管理，怎樣提高？在推進衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展的進程中，吉林大學第二醫(yī)院逐步探索出一種新型慢病診療管理模式，創(chuàng)新成立了我省首個慢性病診療及管理門診——該模式打破了以往單一專科看慢病缺少復雜慢病之間整體診治的瓶頸，有望破解基層復雜疑難慢病診治水平不高、高精尖技術匱乏的困局，讓看慢病不再難，看慢病不再慢。
“首個慢診”，破局而行。它具體都有哪些功能？患者的就醫(yī)體驗都有哪些改善？日前，記者多次深入吉大二院、社區(qū)醫(yī)院蹲點，一探究竟。
在吉大二院全科醫(yī)學科病房里，記者見到了60歲的患者于雷，慢性病診療及管理門診主任宋春莉正為其查體：“老于，還有哪里感覺不舒服？”
“沒有啦！多虧咱們院的‘慢病門診’，讓我一次性把所有的病都看了，要不，就我這體格兒，哪能折騰起啊！”
于雷有10余年的心衰病史，并伴有糖尿病等多種慢性疾病，近兩個月就住院六七次了。
說起以前看病，老于感觸頗多：“每次看病都得折騰大半天，好幾個科室來回跑，一個科室一個方案，也不知道先治哪個好。”
在實際診療過程中，像于雷這樣同時患有多種慢病的患者不少。因看病程序復雜，病程長又遷延不愈，很多患者疲于看病。
今年3月，吉大二院開創(chuàng)性成立了慢性病診療及管理門診，由治療慢病經(jīng)驗豐富的博士生導師宋春莉教授任主任，配備全科醫(yī)生。這也是第一次從概念上把“慢病”這一類概括性的疾病總稱更加直觀、具體地推向公眾，讓慢病患者有了“我有慢病，我應該上‘慢病門診’就醫(yī)”的直觀認識。
“慢病門診”給記者最深的感受就是，這是一個可以為慢病患者解決問題的“全能”門診。
慢病患者一般都以患多病種居多，以前哪個病重了就去相應專科門診治療，但專科專治只能解決單一病種，缺乏對患者多病種的整體評估和診治。而慢病門診會根據(jù)每個患者的病情特點，把所有疾病的關聯(lián)性弄清楚，為患者進行營養(yǎng)風險篩查、日常能力評定、疼痛綜合評定、衰弱和認知障礙、焦慮抑郁及靜脈血栓風險的評估，然后按照病情的輕重緩急、嚴重程度為患者制定科學的診療方案。
不僅如此，除了綜合診療，“慢病門診”還把患者出院后的健康指導也都包下來了。患者回家后，醫(yī)生們還為患者提供營養(yǎng)、隨訪、康復、健康教育指導。這種一站式、全程式、全方位的慢病診療及管理服務，讓慢病診療更有效，患者就醫(yī)更方便。
慢病患者老年人居多，他們常常無法準確描述自己的病情，溝通效率低。而社區(qū)醫(yī)生由于經(jīng)常接觸，掌握著他們更全面、詳實的病歷，雙方更易于溝通。只是社區(qū)醫(yī)院在復雜疑難慢病診治和高精尖技術上有瓶頸，而大醫(yī)院恰好可以彌補這一短板。如何讓患者少跑路，還能把病看好？這中間似乎一直缺少一個銜接。
為了更好地為慢病患者服務，吉大二院慢性病診療及管理門診走出醫(yī)院來到社區(qū)，和社區(qū)醫(yī)院簽約，開創(chuàng)性地以“慢性病診療及管理門診對社區(qū)醫(yī)院門診”形式，建立聯(lián)合出診、遠程會診制度，并逐步探索多學科會診、雙向轉診模式。一個大小手“相牽”，優(yōu)勢互補、良性互動的新合作模式逐漸成形。
長春市東方廣場社區(qū)衛(wèi)生服務中心就是吉大二院首批簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務中心之一，5月10日，記者隨“慢病門診”醫(yī)生劉娟來到東方廣場社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
“劉醫(yī)生好，我們有幾例復雜慢病的治療方案，需和宋主任遠程會診。”社區(qū)全科醫(yī)生吳冰直奔主題。
“沒問題，宋主任正等著呢!”劉娟嫻熟地擺設備、連線、調試，幾位患者也做好了準備。
“患者，女，67歲，有7年冠心病史，陣發(fā)性房顫，膽囊炎、肝囊腫，既往有甲亢……需要宋主任進一步會診。”吳冰言簡意賅地陳述了患者崔玉香的病史。
“房顫都什么時間發(fā)作？”屏幕另一端，宋春莉進一步詢問。
“下午五六點鐘時候發(fā)作，躺下來休息就會好些。”
“血壓、心率多少？”見患者回復稍遲，一旁的吳冰及時補充：“患者一直在吃倍他樂克47.5mg，血壓110/70mmHg，心率62次/分……”
經(jīng)詳細問診和評估，宋春莉給予患者調整用藥和進一步治療的方案，患者對會診結果非常滿意。
會診結束，劉娟和吳冰又通過聯(lián)合門診共同診治了15名患者，患者滿意而歸。劉娟還從最新的用藥指南和心理評估等方面，幫社區(qū)醫(yī)生進行了詳細的歸納總結指導。
“慢病門診”的設立，讓患者就醫(yī)更方便，讓三甲醫(yī)院教學科研資源更豐富，讓社區(qū)醫(yī)生能力得到提高。這場“共贏”，最終受益的還是慢病患者。
記者手記：
在蹲點采訪中，記者感受最深的是，我省首個慢性病診療及管理門診的實踐路徑，正在為全方位全周期保障人民群眾健康，提供一個可操作、可借鑒的慢性病診療及管理模式。這是全面落實健康中國戰(zhàn)略，高質量推進健康吉林建設的務實舉措。
在實際操作中，我們還有其他地區(qū)成功的做法可以借鑒，比如浙江省很多醫(yī)院擁有雙向轉診服務平臺，通過這個信息化平臺系統(tǒng)，基層衛(wèi)生服務中心和醫(yī)院可以實現(xiàn)有效的上轉和下轉患者、診療數(shù)據(jù)共享等。無論如何，我省首個“慢病門診”模式，減少了慢病患者診療的時間成本、經(jīng)濟成本和精神成本——值得點贊！
